Başarılı renal transplantasyon uygulanan hastalarda osteopeni, osteoporoz ve fraktür prevalansı ve tedavisi

Abstract

Son zamanlarda transplantasyon tıbbında ve immünsupresif tedavide görülen gelişmeler sonucunda greft alıcıların sayısı ve yaşam süresi belirgin olarak artmıştır. Ancak bu başarı ile birlikte kas-iskelet sistemini de etkileyen geç komplikasyonların oranı artmaktadır. Başarılı renal transplantasyon uygulanan hastalarda pretransplant kemik hastalığına neden olan faktörlerin çoğu düzelse de immünsupresif tedavi gibi yenileri ortaya çıkar. Böylece renal greft alıcılarında yüksek oranda persistan sekonder hiperparatiroidizm, posttransplant osteoporoz, simetrik kemik ağrısı sendromu, spontan femur başı nekrozu ve mineral metabolizma bozuklukları görülmektedir. Renal transplant alıcılarında gelişen osteoporoz bugüne dek pek çok çalışmada incelenmiştir. Ancak komplikasyonu olan fraktürler konusunda bilgiler hala yetersizdir. Öte yandan, yerleşmiş osteoporozu olan renal greft alıcılarında klinik pratiğinde uygulanabilecek tedavi protokolleri oluşturulmamıştır. Posttransplant osteoporoz tedavisi konusunda birkaç çalışma yapılmıştır ancak yetersiz sayıda hastanın incelenmesi ve/veya kontrollü olmamaları nedeniyle etkin olamamışlardır. Ayrıca literatürde ulaşılabildiği kadarı ile, farklı tedavi protokollerinin karşılaştırıldığı kapsamlı çalışma mevcut değildir. Bizim çalışmamız başarılı renal transplantasyon uygulanan hastalarda osteopeni, osteoporoz ve fraktür prevalansını ve etkileyen faktörleri araştıran, aktif fizik tedavi programına ilave olarak antirezorptif ajanlardan bifosfonat ve kalsitoninin kalsiyum ve inaktif D vitamini takviyesi ile birlikte ve sadece kalsiyum ve inaktif D vitamini takviyesinin kemik kaybı ve döngüsü üzerinde etkilerini büyük hasta gruplarında araştıran ve bu 3 tedavi protokolünü karşılaştıran bugüne dek yapılmış ilk kapsamlı, randomize, prospektif çalışmadır. Çalışmaya Başkent Üniversitesi Hastanesi Organ Transplantasyonu Bölümünde 1977-2003 yılları arasında başarılı renal transplantasyon uygulanmış ve greft fonksiyonları normal olan toplam 76 hasta alınmıştır. Tüm hastaların kemik mineral dansitometresi çekilerek osteopeni ve osteoporoz prevalansı saptanmıştır. Yan torakal ve lumbosakral grafileri çekilerek vertebral fraktür, hastalar sorgulanarak da periferik fraktür prevalansı belirlenmiştir. Kemik yapım belirteçlerinden serumda osteokalsin ve ALP, yıkım belirteçlerinden idrarda DPD ve açlık idrar kalsiyum seviyeleri ölçülerek kemik döngü hızı araştırılmıştır. Transplantasyondan sonra kemik metabolizmasını etkileyen faktörlerden hasta yaşı, vücut-kitle indeksi, transplantasyondan sonra geçen süre, kronik böbrek hastalığı süresi, gün başına düşen ve kümülatif dozları, gün başına düşen ve kümülatif v siklosporin A dozları ve gün başına düşen ve kümülatif glukokortikoid takrolimus dozları, greft fonksiyon parametreleri (serumda BUN ve kreatinin), kalsiyum- fosfat metabolizma parametreleri (serumda Ca, P, ALP) ve PTH’nın etkileri araştırılmıştır. Tüm hastalara 6 ay süreyle günde 30 dakika yürüyüşten ve vertebral deformitesi olanlara postüral egzersizlerden oluşan aktif fizik tedavi programı verilmiştir. Hastalar ayrıca 3 gruba ayrılarak 6 ay süreyle farmakolojik tedavi almışlardır: Grup A (aktif tedavi grubu, n=25 hasta) günde 400 IU inaktif D vitamini ve 600 mg elementer kalsiyum ile birlikte haftada bir gün 70 mg dozunda alendronat kullanmıştır. Grup B’ye (aktif tedavi grubu, n=26 hasta) günde 400 IU inaktif D vitamini ve 600 mg elementer kalsiyum ve 200 IU intranazal kalsitonin verilmiştir. Grup C ise (kontrol profilaksi grubu, n=25 hasta) sadece günde 400 IU inaktif D vitamini ve 600 mg elementer kalsiyum kullanmıştır. Sonuçlarımız değerlendirildiğinde renal greft alıcılarında osteopeni prevalansı % 89.33, osteoporoz prevalansı % 45.33, fraktür prevalansı ise % 69.74 olarak saptanmıştır. Kemik kaybının en fazla lomber vertebra bölgesini etkilediği ve renal transplantasyonlu hastaların % 77.33’nün steroid osteoporozunun tedavi kriterlerine göre yüksek kırık riski grubunda olarak bifosfonat tedavisine ihtiyaç duyduğu ortaya çıkmıştır. En sık osteoporotik kırık lokalizasyonunun aksiyel iskelet olduğu, torakal ve/veya lomber vertebral kırık prevalansının % 67.11, periferik kırık prevalansının ise % 13.16 olup en sık ayakta görüldüğü saptanmıştır. Avasküler nekroz prevalansının % 6.75 olduğu ve kalçada ortaya çıktığı gözlenmiştir. Periferik fraktür saptanan renal transplantasyonlu hastalarda kümülatif ve gün başına düşen glukokortikoid dozları, avasküler nekroz görülenlerde ise kronik böbrek hastalığı süreleri ve kümülatif glukokortikoid dozları daha yüksek bulunmuştur. Renal transplant alcılarında hasta yaşı, vücut-kitle indeksi, transplantasyondan sonra geçen süre, kronik böbrek hastalığı süresi, kümülatif steroid dozu, kümülatif siklosporin dozu, serum kreatinin, serum alkalen fosfataz ve serum albuminin kemik kitlesi üzerinde etkili olan parametreler oldukları tespit edilmiştir. Bunlardan vücut-kitle indeksinin lomber vertebra ve femur bölgesinde kemik kitlesi üzerinde olumlu etkisi; transplantasyondan sonra geçen sürenin, kronik böbrek hastalığı süresinin, kümülatif steroid dozunun, kümülatif siklosporin dozunun, yüksek serum kreatinin ve düşük serum albumin düzeylerinin femur bölgesinde kemik kitlesi üzerinde olumsuz etkisi; yüksek serum ALP seviyelerinin ise lomber kemik kitlesi üzerinde olumsuz etkisi gözlenmiştir. Transplantasyondan sonra geç dönemde renal greft alcılarında kemik yapım belirteçlerinden serumda osteokalsin ve ALP yanısıra yıkım belirteçlerinden idrarda DPD seviyelerinin normalden yüksek olduğu, hiperparatiroidizm vi ve yüksek kemik döngüsünün hakim olduğu saptanmıştır. Altı ay süreyle aktif fizik tedavi programı eşliğinde alendronatla veya intranazal kalsitoninle birlikte D vitamini ve kalsiyum kullanan renal transplant alıcılarında lomber kemik kitlesinin arttığı, sadece D vitamini ve kalsiyum kullananlarda ise lomber vertebra ve femur bölgesinde kemik kaybının önlendiği görülmüştür. Ayrıca alendronat ile birlikte D vitamini ve kalsiyum kullanan hastalarda ve sadece D vitamini ve kalsiyum kullanan greft alıcılarında kemik döngü hızının azaldığı saptanmıştır. Alendronat ve kalsitonin tedavisi serumda kalsiyum düzeylerinin düşmesi, PTH düzeylerinin yükselmesi ile sonuçlanmıştır. Renal transplant alıcılarında günde 400 IU inaktif D vitamini ve 600 mg elementer kalsiyumun tek başına veya antirezorptif ajanlardan oral alendronat veya nazal kalsitoninle birlikte kullanımının rahat tolere edildiği ve güvenli olduğu görülmüştür. Ayrıca alendronatın haftalık kullanım şeklinin günlük kullanım şekli kadar etkili olduğu ve daha rahat tolere edildiği, inaktif D vitaminin de aktif D vitamini kadar etkili olup yan etki insidansının daha düşük olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak, başarılı renal transplantasyon uygulanan hastalarda osteopeni, osteoporoz ve fraktür prevalansları yüksektir, trabeküler kemik kaybı ve vertebral fraktürler daha ön plandadır. Kemik kitlesini etkileyen en önemli parametrelerin yaş, vücut-kitle indeksi, transplantasyondan sonra geçen süre, kronik böbrek hastalığı süresi, kümülatif steroid dozu, kümülatif siklosporin dozu, serum kreatinin ve serum alkalen fosfatazdır. Geç dönem renal greft alıcılarında da yüksek kemik döngü hızı ve hiperparatiroidizm hakimdir. Günlük fizik tedavi programı eşliğinde antirezorptif ajanlardan alendronat ve nazal kalsitonin kemik kitlesini arttırmakta, inaktif D vitamini ve kalsiyum takviyesi ise kemik kaybını önlemektedir. Her 3 tedavi protokolü de kemik döngü hızını baskılamakta ancak önceden var olan hiperparatiroidizmi agreve edebilmektedir. Tedavi edici etkisi en belirgin olan farmakolojik ajan alendronattır. Her 3 tedavi protokolü de renal greft alıcıları için güvenli, kolay kullanılır ve rahat tolere edilirdir.