Başarılı renal transplantasyon uygulanan hastalarda osteopeni, osteoporoz ve fraktür prevalansı ve tedavisi
Özet
Son zamanlarda transplantasyon tıbbında ve immünsupresif tedavide görülen
gelişmeler sonucunda greft alıcıların sayısı ve yaşam süresi belirgin olarak artmıştır. Ancak
bu başarı ile birlikte kas-iskelet sistemini de etkileyen geç komplikasyonların oranı
artmaktadır. Başarılı renal transplantasyon uygulanan hastalarda pretransplant kemik
hastalığına neden olan faktörlerin çoğu düzelse de immünsupresif tedavi gibi yenileri
ortaya çıkar. Böylece renal greft alıcılarında yüksek oranda persistan sekonder
hiperparatiroidizm, posttransplant osteoporoz, simetrik kemik ağrısı sendromu, spontan
femur başı nekrozu ve mineral metabolizma bozuklukları görülmektedir.
Renal transplant alıcılarında gelişen osteoporoz bugüne dek pek çok çalışmada
incelenmiştir. Ancak komplikasyonu olan fraktürler konusunda bilgiler hala yetersizdir.
Öte yandan, yerleşmiş osteoporozu olan renal greft alıcılarında klinik pratiğinde
uygulanabilecek tedavi protokolleri oluşturulmamıştır. Posttransplant osteoporoz tedavisi
konusunda birkaç çalışma yapılmıştır ancak yetersiz sayıda hastanın incelenmesi ve/veya
kontrollü olmamaları nedeniyle etkin olamamışlardır. Ayrıca literatürde ulaşılabildiği
kadarı ile, farklı tedavi protokollerinin karşılaştırıldığı kapsamlı çalışma mevcut değildir.
Bizim çalışmamız başarılı renal transplantasyon uygulanan hastalarda osteopeni,
osteoporoz ve fraktür prevalansını ve etkileyen faktörleri araştıran, aktif fizik tedavi
programına ilave olarak antirezorptif ajanlardan bifosfonat ve kalsitoninin kalsiyum ve
inaktif D vitamini takviyesi ile birlikte ve sadece kalsiyum ve inaktif D vitamini
takviyesinin kemik kaybı ve döngüsü üzerinde etkilerini büyük hasta gruplarında araştıran
ve bu 3 tedavi protokolünü karşılaştıran bugüne dek yapılmış ilk kapsamlı, randomize,
prospektif çalışmadır.
Çalışmaya Başkent Üniversitesi Hastanesi Organ Transplantasyonu Bölümünde
1977-2003 yılları arasında başarılı renal transplantasyon uygulanmış ve greft fonksiyonları
normal olan toplam 76 hasta alınmıştır. Tüm hastaların kemik mineral dansitometresi
çekilerek osteopeni ve osteoporoz prevalansı saptanmıştır. Yan torakal ve lumbosakral
grafileri çekilerek vertebral fraktür, hastalar sorgulanarak da periferik fraktür prevalansı
belirlenmiştir. Kemik yapım belirteçlerinden serumda osteokalsin ve ALP, yıkım
belirteçlerinden idrarda DPD ve açlık idrar kalsiyum seviyeleri ölçülerek kemik döngü hızı
araştırılmıştır. Transplantasyondan sonra kemik metabolizmasını etkileyen faktörlerden
hasta yaşı, vücut-kitle indeksi, transplantasyondan sonra geçen süre, kronik böbrek
hastalığı süresi, gün başına düşen ve kümülatif dozları, gün başına düşen ve kümülatif
v
siklosporin A dozları ve gün başına düşen ve kümülatif glukokortikoid takrolimus dozları,
greft fonksiyon parametreleri (serumda BUN ve kreatinin), kalsiyum- fosfat metabolizma
parametreleri (serumda Ca, P, ALP) ve PTH’nın etkileri araştırılmıştır. Tüm hastalara 6 ay
süreyle günde 30 dakika yürüyüşten ve vertebral deformitesi olanlara postüral
egzersizlerden oluşan aktif fizik tedavi programı verilmiştir. Hastalar ayrıca 3 gruba
ayrılarak 6 ay süreyle farmakolojik tedavi almışlardır: Grup A (aktif tedavi grubu, n=25
hasta) günde 400 IU inaktif D vitamini ve 600 mg elementer kalsiyum ile birlikte haftada
bir gün 70 mg dozunda alendronat kullanmıştır. Grup B’ye (aktif tedavi grubu, n=26 hasta)
günde 400 IU inaktif D vitamini ve 600 mg elementer kalsiyum ve 200 IU intranazal
kalsitonin verilmiştir. Grup C ise (kontrol profilaksi grubu, n=25 hasta) sadece günde 400
IU inaktif D vitamini ve 600 mg elementer kalsiyum kullanmıştır.
Sonuçlarımız değerlendirildiğinde renal greft alıcılarında osteopeni prevalansı %
89.33, osteoporoz prevalansı % 45.33, fraktür prevalansı ise % 69.74 olarak saptanmıştır.
Kemik kaybının en fazla lomber vertebra bölgesini etkilediği ve renal transplantasyonlu
hastaların % 77.33’nün steroid osteoporozunun tedavi kriterlerine göre yüksek kırık riski
grubunda olarak bifosfonat tedavisine ihtiyaç duyduğu ortaya çıkmıştır. En sık
osteoporotik kırık lokalizasyonunun aksiyel iskelet olduğu, torakal ve/veya lomber
vertebral kırık prevalansının % 67.11, periferik kırık prevalansının ise % 13.16 olup en sık
ayakta görüldüğü saptanmıştır. Avasküler nekroz prevalansının % 6.75 olduğu ve kalçada
ortaya çıktığı gözlenmiştir. Periferik fraktür saptanan renal transplantasyonlu hastalarda
kümülatif ve gün başına düşen glukokortikoid dozları, avasküler nekroz görülenlerde ise
kronik böbrek hastalığı süreleri ve kümülatif glukokortikoid dozları daha yüksek
bulunmuştur. Renal transplant alcılarında hasta yaşı, vücut-kitle indeksi,
transplantasyondan sonra geçen süre, kronik böbrek hastalığı süresi, kümülatif steroid
dozu, kümülatif siklosporin dozu, serum kreatinin, serum alkalen fosfataz ve serum
albuminin kemik kitlesi üzerinde etkili olan parametreler oldukları tespit edilmiştir.
Bunlardan vücut-kitle indeksinin lomber vertebra ve femur bölgesinde kemik kitlesi
üzerinde olumlu etkisi; transplantasyondan sonra geçen sürenin, kronik böbrek hastalığı
süresinin, kümülatif steroid dozunun, kümülatif siklosporin dozunun, yüksek serum
kreatinin ve düşük serum albumin düzeylerinin femur bölgesinde kemik kitlesi üzerinde
olumsuz etkisi; yüksek serum ALP seviyelerinin ise lomber kemik kitlesi üzerinde
olumsuz etkisi gözlenmiştir. Transplantasyondan sonra geç dönemde renal greft
alcılarında kemik yapım belirteçlerinden serumda osteokalsin ve ALP yanısıra yıkım
belirteçlerinden idrarda DPD seviyelerinin normalden yüksek olduğu, hiperparatiroidizm
vi
ve yüksek kemik döngüsünün hakim olduğu saptanmıştır. Altı ay süreyle aktif fizik tedavi
programı eşliğinde alendronatla veya intranazal kalsitoninle birlikte D vitamini ve
kalsiyum kullanan renal transplant alıcılarında lomber kemik kitlesinin arttığı, sadece D
vitamini ve kalsiyum kullananlarda ise lomber vertebra ve femur bölgesinde kemik
kaybının önlendiği görülmüştür. Ayrıca alendronat ile birlikte D vitamini ve kalsiyum
kullanan hastalarda ve sadece D vitamini ve kalsiyum kullanan greft alıcılarında kemik
döngü hızının azaldığı saptanmıştır. Alendronat ve kalsitonin tedavisi serumda kalsiyum
düzeylerinin düşmesi, PTH düzeylerinin yükselmesi ile sonuçlanmıştır. Renal transplant
alıcılarında günde 400 IU inaktif D vitamini ve 600 mg elementer kalsiyumun tek başına
veya antirezorptif ajanlardan oral alendronat veya nazal kalsitoninle birlikte kullanımının
rahat tolere edildiği ve güvenli olduğu görülmüştür. Ayrıca alendronatın haftalık kullanım
şeklinin günlük kullanım şekli kadar etkili olduğu ve daha rahat tolere edildiği, inaktif D
vitaminin de aktif D vitamini kadar etkili olup yan etki insidansının daha düşük olduğu
saptanmıştır.
Sonuç olarak, başarılı renal transplantasyon uygulanan hastalarda osteopeni,
osteoporoz ve fraktür prevalansları yüksektir, trabeküler kemik kaybı ve vertebral
fraktürler daha ön plandadır. Kemik kitlesini etkileyen en önemli parametrelerin yaş,
vücut-kitle indeksi, transplantasyondan sonra geçen süre, kronik böbrek hastalığı süresi,
kümülatif steroid dozu, kümülatif siklosporin dozu, serum kreatinin ve serum alkalen
fosfatazdır. Geç dönem renal greft alıcılarında da yüksek kemik döngü hızı ve
hiperparatiroidizm hakimdir. Günlük fizik tedavi programı eşliğinde antirezorptif
ajanlardan alendronat ve nazal kalsitonin kemik kitlesini arttırmakta, inaktif D vitamini ve
kalsiyum takviyesi ise kemik kaybını önlemektedir. Her 3 tedavi protokolü de kemik
döngü hızını baskılamakta ancak önceden var olan hiperparatiroidizmi agreve
edebilmektedir. Tedavi edici etkisi en belirgin olan farmakolojik ajan alendronattır. Her 3
tedavi protokolü de renal greft alıcıları için güvenli, kolay kullanılır ve rahat tolere
edilirdir.