Yoğun bakım ünitesinde akut böbrek yetmezliği ile takip edilen hastaların sınıflandırılması ve mortaliteyi etkileyen faktörler

Abstract

A k u t böbrek yetmezliği (ABY), saatler-günler içinde böbrek fonksiyonlarının bozulmasıyla ve glomerüler filtrasyon hızında azalmayla seyreden bir tablodur. ABY, özellikle yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olan hastalarda, kritik tabloya %5-20 oranında eşlik etmekte ve sıklıkla “çoklu organ yetmezliği sendromunun” bir parçası olarak yer almaktadır ve mortalite oranı %35–65 arasında değişmektedir. Sağ kalan hastalarda, kronik renal replasman tedavisi ihtiyacı yalnızca %5 oranında görülmektedir. Bu nedenle, bu hastalarda temel amaç, zamanında uygun koruyucu tedavi stratejileriyle ve etkili renal replasman tedavisi ile gelişebilecek üremik ve diğer komplikasyonların önlenmesidir. Yoğun bakımdaki kritik hastalarda, diyabet hastalığından bağımsız olarak hiperglisemi ve insülin direnci sık ortaya çıkan bir durumdur. Bu konuda kontrollü çalışmalar olmamasına karşın kritik hastalarda belirgin hipergliseminin ve insülin direncinin morbidite ve mortalite oranlarında artmaya neden olduğu gösterilmiştir. Metabolik ve hormonal fonksiyonlardaki bozulmalar ABY’nin eşlik ettiği çoklu organ yetmezliğininde bir parçası olabileceği gibi ABY gelişen hastalarda mortalite ve morbiditenin artmasına da katkıda bulunabilirler. Biz de çalışmamızda yoğun bakım ünitesinde ABY gelişen hastaların prognozuna etki eden faktörleri değerlendirirken özellikle hiperglisemi ve insülin direncinin etkilerini değerlendirdik. Bu amaçla ABY tanısıyla yatırılan hastaların yatırıldığı günden itibaren, herhangi bir nedenle hastaneye yatıp hastanede ABY gelişen hastaların ise ABY tanısı aldığı günden itibaren prospektif takipleri yapıldı. Hastaların bu süredeki kan glukoz değerleri günde 4 kez olmak üzere yakın takip edildi ve ortalama günlük glukoz değerleri kaydedildi. Ç alışmaya, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’ne ABY tablosuyla başvuran veya hastaneye yattıktan sonraki dönemde ABY gelişen ve yoğun bakım ünitesinde yatan toplam 50 hasta dahil edildi. Hastaların ABY tanı kriteri olarak, bazal kreatinin düzeyinin en az %50 oranında yada 0,5 mg/dL ve üzerinde üzerinde artış göstermesi öngörüldü. RIFLE sınıflamasına göre hastalar risk (riskli) grubunda 25(%50), injury (hasar) grubunda 9(%18), failure (yetmezlik) grubunda 16(%32) kişi olmak üzere gruplara ayrıldı. Hasta grupları klinik ve laboratuvar tetkikleri açısından karşılaştırıldı. İnsülin değerleri ve insülin direnci (HOMAIR), gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık gösteriyordu (P=0,034,P=0,004). Hastaların IGF-1 (insülin benzeri büyüme faktörü-1), IGFBP3 (insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein3), PTH (paratiroid hormon), TSH (tiroid sitümülan hormon) değerleri gruplar arasında karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı farklar saptanmadı. Hastaların takibinde hemodiyaliz ihtiyacı olup olmaması, yoğun bakımda yatış süreleri ve mortalite oranları gruplar arasında karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı farklar saptandı (P=0,017, P=0,010, P=0,001). Hastaların takibinde 24 hasta yaşamış ve renal fonksiyonları diyalizden bağımsız olarak iyi seyretmiş; 26 hasta ise eksitus olmuştur. Bu iki grup karşılaştırıldığında exitus olan grupta kan glukoz değerlerinin ortalaması ve insülin direnci (HOMA-IR) istatiksel olarak anlamlı yüksekti (P=0,004, P=0,001). Bu sonuçlar, hiperglisemiyle beraber insülin direncinin yoğun bakımda ABY olan hastalarda mortaliteye eşlik eden en önemli nedenlerinden biri olduğunu destekler nitelikteydi. İdrar çıkışı göreceli olarak azalan ve diyaliz ihtiyacı olan hastalarda, mortalitenin istatistiksel olarak çok daha yüksek oranda olduğu saptandı (Sırasıyla P=0,001 ve P=0,011). B u bulgular ışığında, ABY gelişen hastaları RIFLE kriterlerine göre sınıflayıp takip ederek mortaliteye eşlik eden faktörleri daha erken saptamaya çalıştık. Hiperglisemi ve insülin direncininde eşlik ettiği ABY hastalarındaki yüksek mortalite oranları göz önüne alınarak, bu hastalarda bilinen ve yeni tedavi stratejilerinin yanında yakın kan glukoz düzeyi takibi, ılımlı ve kontrollü insülin tedavisinin de yararlı olabileceğini düşünmekteyiz. Acute renal failure (ARF) is a syndrome characterized by detoriation of renal function and decrease in glomerular filtration rate (GFR) in hours to days. AFR, specially seen in patients in intensive care unit (ICU) generally as a part of “multi-organ failure syndrome” with a percentage of 5-20%, and mortality rate of 35-60%. For survivors, renal replacement treatment is required for only 5%. For this reason, the main aim in these patients is to prevent uremic complications with suitable preventive therapy strategies and with suitable and effective renal replacement therapy if needed. H y perglycemia and insulin resistance are common during critical illness in ICU, irrespective of pre-existing diabetes mellitus and are associated with increasing morbidity and mortality. Additionally, the development of clinical ARF is frequently associated with a number of other organ system failures, which may compound these metabolic and hormonal derangements and contribute to increased morbidity and mortality. In our study, factors which affect the prognoses of the patients in the intensive care unit who have the ARF were evaluated. Especially the effects of hyperglycemia and insulin resistance were focused. For this reason the follow up was made for the patients hospitalized with the diagnose of the ARF and the patients whose diagnose was done after hospitalizing. The patient’s glucose values are followed four times a day and their average glucose values are recorded. For this study, a sample of 50 patients, who admitted to Başkent University Hospital with diagnose of ARF, or who developed ARF in ICU after hospitalization were included. For ARF diagnose, a basal creatinin level higher than a least 50% or an increase higher than 0,5 mg/dL was considered. Patients were separated according to RIFLE classification, as 25(50%) in (risk), 9(18%), in Injury and 16(32%) in Failure group. Patient groups were compared by their clinical and laboratory techniques. Insulin values and insulin resistance had meaningful differences as statistical between groups (P=0,034,P=0,004). However, when the IGF-1 (insulin-like growth factor-1), IGFBP3 (insulin-like growth factor binding protein3), PTH (parathyroid hormone), TSH (thyroid stimulation hormone) values comparison didn’t have a meaningful differences. During the patients follow up, the hemodiayliz requirement, time at intensive care unit and mortality ratios were compared but there was meaningful statistical differences (P=0,017, P=0,010, P=0,001). During the follow-up of the patients 24 of them were alive and renal functions were good independent of diyaliz but 26 of the patients were exitus. When this two groups were compared, at the exitus group the average value of blood glucose value and insulin resistance (HOMA-IR) statistically increased (P=0,004, P=0,001). These results showed that one of the most important reason for mortality for the patients who has ARF in ICU is insulin resistance with hyperglycemia. The mortality was significantly higher (P=0,001 ve P=0,011) at the patients whose urine outlet decreased gradually and who needs dialyze. With these findings, the patients with ARF were classified with RIFLE criteria and they were followed to diagnose the factors cause mortality. When the ARF patients with high mortality ratios which caused by hyperglycemia and insulin resistance was considered, we think that in addition to known and new treatment strategies, following of the blood glucose level, mild and controlled insulin treatment will be beneficial.